טופס הפניית לקוח
חברת מרוויחים- החזרי מס
שם מלא
טלפון נייד
גיל
מקום עבודה עיקרי בעבר/בהווה
מקצוע עיקרי/ תפקיד
גובה משכורת/ פנסיה?
האם את/ה או בני משפחתך:
מוכרים באחוזי נכון ובגין מה?
לא רלוונטי
נכות כללית
שירותים מיוחדים
ניידות
נכי צהל-קצין תגמולים
נפגעי איבה
סמן את הבעיות הרפואיות מהן את/ה סובל/ת
א. נפשי (דיכאון, חרדות)
כן
לא
ב. ירידה בשמיעה/צפצופים
כן
לא
ג. פגיעה בריאות/קשיי נשימה
כן
לא
ד. בעיות אורתופדיות (גב, צוואר, כתפיים...)
כן
לא
ה. סוכרת
כן
לא
ו. התקף לב /אירוע מוחי או סוכרת?
כן
לא
ז. מחלת סרטן
כן
לא
מחלות ובעיות רפואיות אחרות?
כן
לא
אם יש פרט/י:
האם אתה מעוניין ומאשר את העברת הפרטים למשרד עו"ד לצורך בחינת זכאות למימוש זכויות ?
מעוניין ומאשר
שם המוקדן המפנה מחברת מרוויחים ?
שליחה