טופס השארת פרטים- הפניית לקוח - מחזירים

שם מלא של הלקוח

מספר הטלפון של הלקוח

האם ישנן בעיות רפואית ו/או מחלות ידועות?

האם אתה מעוניין ומאשר את העברת הפרטים למשרד עורכי דין לצורך בחינת זכאות למימוש זכויות ?

שם הנציג המפנה